上海醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)

法律主觀：

醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)。職工因疾病、負(fù)傷、生育時(shí)，由社會(huì)或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會(huì)保險(xiǎn)。如中國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國(guó)職工的醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家、單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，避免浪費(fèi)。上海醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍是多少?醫(yī)療保險(xiǎn)主要有職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，它們各自報(bào)銷的范圍是多少?標(biāo)準(zhǔn)是如何制定的?1.上海城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍2012年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇主要是按照國(guó)家要求適當(dāng)調(diào)整了住院報(bào)銷辦法，具體為：參保居民每次住院增設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))50元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支付比例作如下調(diào)整，其余醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人自負(fù)：1、70周歲以上人員，基金支付比例從70%調(diào)整為：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))就醫(yī)的，支付85%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，支付75%;在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，支付65%。2、60周歲以上、不滿70周歲人員，基金支付比例從60%調(diào)整為：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))就醫(yī)的，支付85%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，支付75%;在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，支付65%。3、超過18周歲、不滿60周歲人員以及中小學(xué)生和嬰幼兒，基金支付比例從50%調(diào)整為：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))就醫(yī)的，支付75%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，支付65%;在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，支付55%。通過上述調(diào)整，本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的住院醫(yī)療費(fèi)總體報(bào)銷比例從原來的61%左右提高到70%左右。2012年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的門急診支付政策維持2011年標(biāo)準(zhǔn)不變。2.職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍一.在職職工職工門急診醫(yī)療費(fèi)1、2000年12月31日前參加工作的在職職工：首先從其個(gè)人醫(yī)療帳戶資金中支付，帳戶資金用完后，由個(gè)人現(xiàn)金支付，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，個(gè)人自負(fù)到上一年度本市職工年平均工資的10%后，超過部分由個(gè)人和附加基金按一定比例分擔(dān)。附加基金的支付比例根據(jù)職工年齡不同，有所區(qū)別：(一)1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付70%，其余部分由在職職工自負(fù)。(二)1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作的，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付60%，其余部分由在職職工自負(fù)。(三)1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作的，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付50%，其余部分由在職職工自負(fù)。(四)2001年1月1日后新參加工作的，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為1500元，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付50%，其余部分由在職職工自負(fù)。職工門診大病費(fèi)用職工在門診大病醫(yī)療時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工由統(tǒng)籌基金支付85%;退休人員由統(tǒng)籌基金支付92%。統(tǒng)籌基金支付后的剩余部分由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由個(gè)人現(xiàn)金支付。在統(tǒng)籌基金支付最高限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，由附加基金支付80%，職工自負(fù)20%。二.退休人員退休人員門診急診醫(yī)療費(fèi)用退休人員一年內(nèi)門診急診就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用，由其個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付。不足部分先由個(gè)人支付至門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)，超過部分按下列規(guī)定支付(不含到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用)：(一)2000年12月31日前已辦理退休手續(xù)的，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為300元，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付90%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付85%;在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付80%;其余部分由退休人員自負(fù)。(二)1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為700元，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付85%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付80%;在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付75%;其余部分由退休人員自負(fù)。(三)1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為700元，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付70%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付65%;在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付60%;其余部分由退休人員自負(fù)。(四)1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為700元，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付55%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付50%;在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付45%;其余部分由退休人員自負(fù)。(五)2001年1月1日后參加工作并在之后辦理退休手續(xù)的，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為700元，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付55%;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付50%;在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費(fèi)用由附加基金支付45%;其余部分由退休人員自負(fù)。退休人員門診大病費(fèi)用退休人員門診大病費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付92%。其余部分由其個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負(fù)。

什么是勞保醫(yī)療制度

我國(guó)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度是適應(yīng)建國(guó)以后實(shí)行的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制需要建立的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度。這種制度在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下對(duì)保障職工身體健康、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，發(fā)揮了重要的作用。但由于其制度性弊端，使之既不適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的需要，也不適應(yīng)我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段的基本國(guó)情。

這種制度性弊端突出表現(xiàn)為三個(gè)方面：一是通包統(tǒng)攬的福利制弊端，單位和個(gè)人沒有自我保障和約束；二是單位保障的非社會(huì)管理弊端，既沒有建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制，也導(dǎo)致不同單位負(fù)擔(dān)畸輕畸重，更導(dǎo)致職工待遇苦樂不均；三是醫(yī)療與保險(xiǎn)一體化運(yùn)作，沒有第三方制約。

由于這種制度本身存在的問題，使得這種制度運(yùn)行四十年多年來，產(chǎn)生了花費(fèi)不少、效率低下的最終結(jié)果。具體表現(xiàn)為：

第一，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快，浪費(fèi)嚴(yán)重，財(cái)政和企業(yè)不堪重負(fù)。全國(guó)職工醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)重僅從1978～1997年，就增長(zhǎng)了28倍。由27億元增長(zhǎng)到774億元，年遞增約19％，而同期財(cái)政收入只增長(zhǎng)了6.6倍，年遞增約11％。職工醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度超過了同期財(cái)政的增長(zhǎng)速度。同時(shí),據(jù)有關(guān)部門調(diào)查分析，不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出約占全部醫(yī)療費(fèi)用的20%-30%。一些醫(yī)療單位在利益的驅(qū)動(dòng)下，大量經(jīng)銷貴重藥、進(jìn)口藥甚至營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)品、非醫(yī)療用品，盲目進(jìn)口和使用CT、核磁共振等高檔醫(yī)療設(shè)備，亂收費(fèi)，高收費(fèi)。一些職工缺乏節(jié)約醫(yī)療費(fèi)的意識(shí)，“小病大養(yǎng)”，“一人勞保，全家吃藥”。

第二，很多困難企業(yè)職工，以及部分經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的事業(yè)單位職工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷越來越困難，職工基本醫(yī)療保障問題日益突出。絕大多數(shù)企業(yè)已經(jīng)無法執(zhí)行勞保醫(yī)療制度的規(guī)定，而是采取定額包干或按比例報(bào)銷的辦法，一些企業(yè)一年也就報(bào)銷幾十元錢，一些困難企業(yè)則長(zhǎng)年無力報(bào)銷職工的醫(yī)療費(fèi)。

第三，管理和服務(wù)的社會(huì)化程度低，企業(yè)社會(huì)負(fù)擔(dān)過重，加之現(xiàn)行公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度僅覆蓋機(jī)關(guān)事業(yè)單位、全民所有制企業(yè)及一部分集體所有制企業(yè)職工，改革開放以后發(fā)展起來的外商投資企業(yè)、股份制企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)及職工和個(gè)體工商戶，基本沒有納入到公費(fèi)、勞保醫(yī)療的范圍內(nèi)，這些都既不利于企業(yè)公平競(jìng)爭(zhēng)，也不利于保護(hù)這些勞動(dòng)者合法權(quán)益和勞動(dòng)力的合理流動(dòng)。

第四，公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度以單位自我保障為主，職工醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)互濟(jì)程度低，新老企業(yè)之間、不同行業(yè)之間，職工醫(yī)療費(fèi)缺乏統(tǒng)籌互濟(jì)，職工醫(yī)療待遇苦樂不均，許多經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)和效益差的企業(yè)職工基本醫(yī)療待遇得不到保障,引發(fā)大量的社會(huì)矛盾。例如，有的單位年人均醫(yī)療費(fèi)達(dá)幾千元，而有的的單位只有幾十元；有些企業(yè)職工醫(yī)療費(fèi)實(shí)行實(shí)報(bào)實(shí)銷，而有些困難企業(yè)卻長(zhǎng)期拖欠職工醫(yī)療費(fèi)。另外，由于勞保醫(yī)療分散在各個(gè)企業(yè)自行管理，企業(yè)“辦社會(huì)”現(xiàn)象十分嚴(yán)重，加重了企業(yè)的社會(huì)負(fù)擔(dān)。據(jù)1996年的統(tǒng)計(jì)，單位自辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)10.2萬個(gè)，床位75萬張，衛(wèi)生技術(shù)人員133.8萬人，分別占全國(guó)總數(shù)的54%、24%和25%。