工傷認定申請表格式(工傷認定申請表格式是什么樣子的)

工傷認定申請表填寫樣本

我國工傷認定申請表格式并非統一，由各省市自行制定。但填寫基本要求如下：

1、鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚無涂改；

2、姓名、戶籍地址等要求填寫的必須認真填寫；

3、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章；

4、受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，所從事工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度；

5、職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果；

6、所填寫的資料必須真實有效。

工傷認定申請表（填寫樣本）

申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，籍貫，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯系電話xxxxx。

被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。

法定代表人：xxx任xx職務

聯系電話：xxxxxx

請求事項：

請求依法認定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被進入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。

根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

申請人（簽字）：xx

xx縣（市）勞動和社會保障局

xxxx年xx月xx日

法律依據：《工傷保險條例》第十七條 職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。

用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。

按照本條第一款規定應當由省級社會保險行政部門進行工傷認定的事項，根據屬地原則由用人單位所在地的設區的市級社會保險行政部門辦理。

用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

重慶工傷認定申請表下載

重慶工傷認定申請表可以在重慶市人力資源和社會保障局官網進行下載。

在填寫申請表時，需要按照表格要求逐項填寫。首先，填寫個人基本信息，如姓名、身份證號碼、聯系方式等。其次，填寫工作單位信息，包括單位名稱、地址、聯系方式等。接著，填寫工傷事故發生的時間、地點、經過以及受傷部位等信息。最后，需要提供相關證明材料，如醫療費用發票、診斷證明等。

在提交申請表前，請務必核對所有信息是否準確無誤，并確保所有材料齊全。如有不確定的地方，可以咨詢當地人力資源和社會保障局相關工作人員進行確認。提交申請表后，需要耐心等待審核結果。如審核通過，將會收到相關的工傷認定證明文件。

總之，重慶工傷認定申請表可以在重慶市人力資源和社會保障局官網進行下載，并按照表格要求逐項填寫。在提交申請表前，請務必核對所有信息是否準確無誤，并確保所有材料齊全。如有需要，可以咨詢相關工作人員進行確認。

“工傷證明”的申請格式是怎樣的？

工傷證明樣本

勞動部門寫：

關于xx-x工傷的決定

xx-x在xx-x處工作，于2010年x月x日，發生XXX，經調查和研究，xx-x為工傷，享受工傷待遇。

1,工傷認定申請

到勞動局保險科領取工傷認定申請表,工傷申請說明.按如下材料報送申請：

①填寫《企業職工工傷認定申請表》（4份）

②填寫《個人信息表》

③勞動關系證明（勞動合同復印件或工資報酬領取證明即工資條復印件或工友書面證明等）

④搶救醫院初次診斷證明／職業病診斷證明

⑤身份證復印件

⑥交通事故或暴力傷害的,提交公安部門責任裁定書和相關處理證明／下落不明的,提交司法部門裁定書

⑦復轉軍人舊傷復發的,本人革命傷殘軍人證

⑧見義勇為的,提交民政部門證明材料

⑨工傷證明材料

⑩二寸照片1張

⑾企業營業執照復印件等其他

⑿受傷經過簡述報盤

以上11項材料或報表中第6,7,8,9項為特定事件下才有的,一般可以不需要.第12項是工傷審批現在信息化,受傷經過簡述需要錄入系統,需要我們錄入到電腦直接報盤.注意：醫院診斷證明非常重要,無論是在認定,鑒定,報銷等等時候都有重要作用.

勞動局保險科經審核認定工傷后,會發《工傷認定結論通知書》和《工傷證》.

2,勞動能力鑒定,確認申請

在工傷認定后就會發工傷認定結論通知書和工傷證.這時就可以到社保中心做工傷職工登記后就報銷工傷藥費了.但是一般情況下我們會先做完勞動能力鑒定,工傷等級確定后,再去社保中心做工傷職工登記,同時做工傷待遇核準.

每月1—10日報送材料,然后等候勞動局通知時間做鑒定：

①《企業職工工傷認定申請書》

②《工傷認定結論通知書》

③《工傷保險足額繳費證明》（社保開具）

④工傷證（原件）

⑤就診的工傷醫療機構出具初診診斷證明書復印件

⑥填寫完整,印章和簽字齊全的《勞動能力鑒定確認申請表》

勞動能力鑒定達到規定傷殘登記后,會發放《勞動能力鑒定結論》并在《工傷證》上加上傷殘等級說明.

3,工傷社保登記和待遇核準

在勞動局保險科做完工傷認定和勞動能力鑒定及工傷等級評定后,就可以到社保中心做工傷登記和待遇核準了.

工傷職工登記：

①工傷證（原件）

②《工傷認定申請表》

③《工傷認定結論表》

④《勞動能力鑒定結論》

⑤本人受傷或死亡前12個月平均月繳費工資證明,加蓋養老保險處章

⑥參統人員花名冊（跨年度須帶齊兩年的）

⑦《北京市工傷職工登記表》（工表一）

待遇核準（這是北京的）：

①《北京市一至十級工傷職工待遇核準表》（工表九）（傷殘定級的填報）;或者《北京市因工死亡職工工傷待遇核準表》（工表十）（因工死亡的填報）

②《北京市工傷保險基金支付月報表》（工表二）,《北京市工傷保險基金支付月報匯總表》（工表三）（一次性的當月填報一次;如有按月支付的則每月均需填報）

參統人員花名冊（跨年度須帶齊兩年的）是以前的規定,現在都聯網了估計也不要了,最近沒有辦新的工傷業務,不大清楚了.

工傷傷殘等級共分十級,1-4級為完全喪失勞動能力,這種就應保留勞動關系退出工作崗位,享受待遇：一次性傷殘補助金（18-24月受傷前12月平均繳費工資,社保支付）;并按月支付傷殘津貼（75%-90%受傷前12月平均繳費工資,社保支付）,直到退休.

5-6 級為大部分喪失勞動能力,享受待遇：一次性傷殘補助金（14-16月受傷前12月平均繳費工資,社保支付）;單位無法安排工作的,有兩種解決辦法：一是按月支付傷殘津貼（60%-70%受傷前12月平均繳費工資,單位支付）,直到退休;二是經職工本人提出,可以解除勞動關系,由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金,具體標準見省市規定.

7-10級為部分喪失勞動能力,享受待遇：一次性傷殘補助金（6-12月受傷前12月平均繳費工資,社保支付）;合同期滿終止或者職工本人提出解除勞動合同的,由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金,具體標準見省市規定.

如果是因工死亡的,將享受待遇：喪葬補助金（6月上年月社平工資,社保支付）;供養親屬撫恤金（具體標準比較復雜,此略,社保支付）;一次性工亡補助金（48-60月上年月社平工資,社保支付）.

工傷待遇是工傷保險最核心的,經辦者需吃透政策,跟職工本人講清楚;對于經辦所需材料,多與勞動局保險科和社保中心工傷支付窗口多聯系,畢竟工傷發生的情況比較少,經辦程序及材料多有變化,以其告知為準.

4,工傷報銷

工傷認定發放工傷證后,并經過社保的工傷職工登記,就可以報銷與工傷有關的藥費了.符合其規定的全額報銷.

①填寫《北京市工傷職工醫療費用報銷審批表》,

②收據,處方,檢查治療費用明細（須加蓋醫院收費專用章）

事故證明經過 9月23日上午，煤礦因急需稻殼(孔)在早八點左右，騎摩托車到長山商店買絲線100條，送到煤礦并安排我們(李剛、李龍、陳廣軍、周子仁)到長山制米廠裝稻殼。因煤礦急用，我們四人就沒有午休，就讓(孔)在小吃部訂了吃的，在中午十二點多鐘我們(李剛、李龍、陳廣軍、周子仁、孔祥福)。5人上小吃部吃飯在吃到十分鐘時候煤礦三個工人(那、孫、范)因中午沒有帶飯也來小吃部吃飯他們自己買吃的一起吃了。當時我們都有活沒有喝多少酒，(孔大約喝了二兩白酒、半瓶啤酒)。在一點左右煤礦打電話(孔)接了電話說煤礦還有事，就安排我們四人盡快干完不要誤事。就與其他幾人分別騎摩托車回煤礦了，可是回礦途中路過西大橋時出事了。連人帶車都掉到橋下了。我們在加工廠聽到消息趕到現場人已經在橋下躺著，周圍有事故證明經過

張三是中國XXXXX公司操作工，XXXX年XX月XX日XX時XX分在從事軋鋼工作中，不慎燙傷左腿。經XXX醫院診斷為：左小腿50% XX度燒傷。

上面這段文字適用于《工傷認定申請書》的事故經過。

2

1工傷事故處理

辦理程序：

1、工傷事故的報告

(1)本行政區域管轄范圍內的企業(包括國有、集體、鄉鎮、私營個體、三資企業)單位發生工傷事故，應由工傷事故單位在當日、最遲第二個工作日快報。

(2)事故快報，可用電話、來人口頭或書面送達等形式報告。

(3)事故單位應向勞動保障(已投工傷保險的)主管部門(或行業管理部門)報告，死亡事故還需同時向區總工會、區公安分局報告。

(4)屬個人因工傷事故采反映的，來人應提供書面報告，寫明事故單位的名稱、地址、法人代表、企業經濟類型、當事人雙方的聯絡電話及事故發生的詳細經過和有關證人、證據。

(5)接報人接事故報告后，應及時向有關負責人報告，并要求事故單位來人領榷工傷事故報告表》3份，未投保險的領l份?！豆鹿蕡蟾姹怼纷钸t不得超過15天送達保險退休和勞動社保公司，并由收件人簽收。

2、工傷確認

(1)在收到《事故調查報告書》后，應在國務院75號令規定的結案期限(結案時間一般90日，最長不超過180日)內給予確認。死亡事故應在現場勘查后盡快給予確認，一般不超過15日，最長不超過法定結案期限給予確認。

(2)對已投工傷保險的，由經辦人填寫《工傷認定申請表》，負責人(或分管的領導)簽發，加蓋安全監察專用章。

(3)分別交給事故單位、工傷者或其家屬。

(4)職業病依市職業病診斷組的診斷書予以確認。

(5)當事人對確認的結論不服的，可在收到工傷認定批復后六十日內向臨河區人民政府或巴市勞動和社會保障局提交行政復議，或依法向人民法院提起行政訴訟。

3、傷殘鑒定

(1)對受傷者，經醫院治療，醫療終結后，留有殘疾或功能障礙，需做傷殘等級鑒定的，經工傷確認后向本科室領榷醫療終結與鑒定表》、《勞動能力鑒定表》各3份。

(2)有關表格填好并蓋章后，還應提供受傷者本人身份證、病歷證明、各種檢查診斷資料等復印件各1份及受傷部位彩照1張(四寸)，送保險退休科審核，材料齊全后即可辦理委托鑒定手續，再到區勞動能力鑒定委員會辦理傷殘等級鑒定。如需辦理傷殘等級證書的，應提供1寸免冠照片1張。

(3)如對傷殘等級鑒定結論持有異議的，應在收到鑒定結論后15日內向區勞動能力鑒定委員會辦公室提出復查或直接向省勞動能力鑒定委員會申請重新鑒定。

4、批復結案

工傷事故一般在90日內結案，特殊情況不超過180日內結案。對死亡事故應由區人勞社保局作

怎樣填寫工傷認定申請表?

現實困惑

張某某是某公司的司機，在一次送貨的過程中，張某某開車與一輛小汽車相撞，導致其頭部和上肢受傷。經過治療他的頭部恢復健康，但是上肢卻再不能從事勞動。于是，他所在的單位便為其向勞動行政部門申請工傷認定。請問，該怎么填寫工傷認定申請表?文書格式

工傷認定需要填寫一個表格，如下:編號:×××

工傷認定申請表126113申請人:×××受傷害職工:×××申請人與受傷害職工關系:×××填表日期:××年××月××日職工姓名性別出生日期年月日身份證號碼聯系電話家庭地址郵政編碼工作單位聯系電話單位地址郵政編碼事故時間、地點及主要原因診斷時間受傷害部位職業病名稱接觸職業病危害崗位接觸職業病危害時間受傷害經過簡述(可附頁)申請事項:申請人簽字:年月日用人單位意見:經辦人簽字(公章)年月日

續表127114社會保險行政部門審查資料和受理意見經辦人簽字:年月日負責人簽字:(公章)年月日備注:

注意事項:

工傷認定申請表出自《工傷保險條例》的規定，是工傷職工在向勞動部門申請工傷認定時需提供的申請材料。工傷認定申請表樣式基本統一，由勞動和社會保障部制定。一般說來，工傷認定申請表包括以下幾個方面的內容:一、首部

這部分內容主要包括文書名稱、文書編號、申請人和受傷害職工的姓名、申請人和受傷職工之間的關系、填表日期。

二、表格內容

1.工傷職工基本信息。這部分信息包括姓名、性別、年齡、地址、身份證號碼、聯系方式、所在單位名稱、工作崗位、參加工作時間、申請工傷時間、事故時間、受傷害部位、受傷經過等。

2.用人單位基本信息:單位名稱、地址、聯系人、聯系電話以及用人單位意見等。

3.勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見。

填表說明:

1.用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2.申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3.受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4.診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5.受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

6.申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證;醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書) ;職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。

有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據:①職工死亡的，提交死亡證明;②在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明;③因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明;④上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明;⑤在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明;⑥在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明;⑦屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認。

7.申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。

8.用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字并加蓋單位公章。

9.社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。

10.此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。

文書范例

編號: 20110516

工傷認定申請表129116

130117用人單位意見:所填情況屬實，同意工傷認定申請。經辦人:王某某(公章)社會保險行政部門審查資料和受理意見同意申請人的工傷認定申請。經辦人簽字:李某某同意負責人簽字:鄭某某備注: 2011年04月26日2011年04月27日(公章) 2011年04月28日

工傷認定申請表里面的申請事項怎么寫

工傷認定申請表里申請事項根據自己的實際情況書寫即可。

《工傷認定辦法》填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書；職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。

屬于下列情況應提供相關的證明材料：

（1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

（2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。

（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。

（4）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。

（5）屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。

（6）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。